La seconda ondata della pandemia Covid-19 e le difficoltà del Sistema Sanitario Nazionale

Dopo circa un anno dalla sua comparsa nel mondo la cosiddetta “pandemia Covid-19”, come era prevedibile, è in fase di “ritorno”, con tutte le gravi conseguenze che tutto questo comporta.

In questo articolo si cercherà di analizzare le possibili cause dell’aggravarsi del Covid-19 e delle difficoltà del nostro Sistema Sanitario Nazionale nell’affrontare questa seconda emergenza. A tale proposito vale la pena di ricordare gli elementi che caratterizzano la pandemia denominata Covid-19, il cui termine deriva dall’acronimo di Co (corona); Vi (virus); D (“disease”; malattia) e 19 (per 2019, l’anno di scoperta in Cina dei primi casi di pazienti COVID).

Malattia da coronavirus (COVID-19): somiglianze e differenze con l’influenza

I Coronavirus, scoperti già negli anni Sessanta sono Virus a RNA; fanno parte della famiglia di virus responsabili del comune raffreddore. Questa famiglia di microorganismi colpisce solitamente gli animali, causando diarrea nelle mucche e nei suini e malattie respiratorie nei polli. In rari casi, in condizioni favorevoli, il virus è in grado di compiere un “salto” da una specie a un’altra ed infettare gli esseri umani.

Il Coronavirus denominato SARS-CoV-2 (Fig. 1), identificato nei primi giorni di Gennaio 2020 e responsabile della pandemia Covid-19, è simile al comune virus dell’influenza in quanto entrambi causano malattie respiratorie che possono presentarsi in forma asintomatica o lieve, oppure in forma più grave; in tal caso possono risultare mortali se colpiscono persone più deboli e affette anche da altre patologie.

Sia il virus dell’influenza che il SARS-CoV-2 condividono la stessa modalità di trasmissione: contatto, goccioline respiratorie (droplet), materiale contaminato dalla persona infetta. Una prima differenza tra i due suddetti virus è il grado di contagiosità, che in epidemiologia si misura in primo luogo con il cosiddetto “numero o tasso di riproduzione di base”, (il cosiddetto fattore R0). Questo fattore indica la potenziale trasmissibilità di una malattia infettiva nella sua fase iniziale in una popolazione suscettibile, mentre il fattore o indice Rt è equivalente a quella di R0, con la differenza che Rt viene calcolato nel corso del tempo. Rt permette ad esempio di monitorare l’efficacia degli interventi nel corso di un’epidemia. Facciamo un esempio pratico. Se l’R0 di una malattia che indichiamo con la X è 2, significa che in media un singolo malato infetterà due persone (i casi secondari) della popolazione presa in esame; se è 3 infetterà tre persone e così via. E’ importante evidenziare che le stime di R0 ed Rt non tengono conto delle infezioni asintomatiche, ma si concentrano sui casi sintomatici, dal cui aumento può derivare una maggiore pressione sulle strutture ospedaliere.

Dai dati statistici riportati il virus dell’influenza ha un tasso di contagio superiore nei primi giorni di malattia o anche nel periodo precedente alla sua manifestazione rispetto al virus SARS-CoV-2. Un’altra importante differenza da considerare è la velocità di trasmissione. L’influenza ha un periodo medio di incubazione, che indica il tempo intercorrente tra il contagio e la comparsa dei sintomi, più breve rispetto al COVID-19: 1-4 giorni per l’influenza e fra 2 e 11 giorni (fino ad un massimo di 14 giorni) per il COVID-19. Anche il tempo che intercorre tra i casi secondari (che si chiama intervallo seriale) è più breve per l’influenza (3 giorni) che per il SARS-CoV-2 (5-6 giorni). Ciò significa che l’influenza può diffondersi più velocemente.

Fig. 1: Immagine del Coronavirus SARS-CoV-2 ripresa al microscopio elettronico.

Il focolaio epidemico, l’epidemia e la pandemia

I virus e batteri sono microrganismi che sebbene invisibili ad occhio nudo sono presenti sulla nostra cute, nella nostra bocca, nel nostro intestino e sono innocui e spesso proteggono il nostro organismo   dalle malattie o dalle infezioni. Tuttavia, altrettanto spesso, i microrganismi possono diventare patogeni, causando complicanze infettive o patologie anche gravi trasmettendosi soprattutto per via aerea.

Quando si ha un improvviso aumento di casi di una determinata malattia infettiva all’interno di una comunità, o di una Regione ben circoscritte, si parla di Focolaio. Un esempio comune possono essere i focolai di salmonella, il batterio che causa la febbre tifoide spesso dovuti ad acqua inquinata. In questi casi un’indagine epidemiologica è in grado di scoprire la fonte dell’infezione tracciando una mappa degli spostamenti delle persone colpite, come si fa anche nel caso di insorgenza di focolai di virus. In questo modo è possibile trovare il centro del focolaio, metterlo in sicurezza e individuare eventuali soggetti che sono venuti a contatto e che ancora non sono stati messi sotto osservazione.

Si definisce epidemia il diffondersi di una malattia, (si tratta in genere di una malattia infettiva causata da un virus o da un batterio), che colpisce quasi simultaneamente una collettività di individui, con una ben delimitata diffusione nello spazio e nel tempo, avente la stessa origine. L’epidemia si verifica quando un soggetto ammalato contagia più di una persona e il numero dei casi  aumenta rapidamente in breve tempo. Affinché si sviluppi un’epidemia è necessario che il processo di contagio tra gli individui interessati sia rapido. Un’epidemia può essere limitata ad una determinata zona geografica; se invece si diffonde in altri Paesi o continenti e colpisce un numero considerevole di persone, viene definita pandemia.

La pandemia è una malattia dovuta ad un agente infettivo, ad esempio un virus o un batterio, che si diffonde in una zona molto vasta in diverse aree del mondo a differenza della epidemia che è un contagio confinato a una regione. Solitamente, una malattia supera lo stadio epidemico divenendo pandemico quando ha un’elevata trasmissibilità nella specie umana e viene a contatto con popolazioni che precedentemente non avevano contratto quell’infezione. Quando si verifica quest’ultima condizione, la pandemia può essere estremamente grave per la mancanza di difese immunitarie adeguate negli individui. In genere gran parte delle pandemie (e in particolare quelle influenzali causate da virus) sono nate da popolazioni di animali colpiti da malattie che hanno poi infettato l’uomo con agenti che, con mutazioni successive, sono poi stati in grado di trasmettersi da uomo ad uomo. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), le condizioni affinché si possa verificare una vera e propria pandemia sono tre:

1. la comparsa di un agente patogeno nuovo, come un virus o un batterio, verso il quale non sono conosciute cure efficaci;

2. la capacità di tale agente a colpire gli umani;

3.  la capacità di tale agente a diffondersi rapidamente per contagio.

Nella storia umana si sono verificate numerose pandemie; tra le più note che hanno raggiunto anche l’Europa, vanno ricordate la grande pestilenza del 14° secolo, le ripetute epidemie di colera nel 19° secolo, l’epidemia di influenza “spagnola” che si diffuse tra il 1918 e il 1920, l’epidemia di AIDS nel 1981, e la più recente epidemia Covid-19 del 2019.

Breve storia della prima fase della pandemia Covid-19

Il coronavirus denominato SARS-CoV-2 è la causa della pandemia Covid-19, il cui inizio può essere fatto risalire tra la metà di settembre e l’inizio di dicembre del 2019. A datare il primo caso umano di coronavirus Sars-CoV-2 è stato uno studio pubblicato su una rivista scientifica da ricercatori dell’università di Cambridge nel Regno Unito e da colleghi tedeschi, che analizzando i genomi virali formati dalla molecola polimerica RNA e isolati da malati Covid ha ricostruito i primi passi dell’epidemia. Secondo uno studio italiano, già nel mese di Ottobre 2019 il nuovo coronavirus Sars-CoV-2 aveva iniziato a circolare in Cina, in particolare a Wuhan, popoloso centro situato nella parte orientale del Paese, centro importante per il commercio e gli scambi. Inizialmente non si sapeva che si trattava di un nuovo virus: erano infatti state registrate semplicemente un certo numero di polmoniti anomale, dalle cause non ascrivibili ad altri patogeni. La data ufficiale in cui inizia la storia del nuovo coronavirus è quella del 31 dicembre 2019, giorno in cui le autorità sanitarie locali hanno comunicato questi casi insoliti. Il 9 gennaio 2020 le autorità cinesi, preso atto della situazione, hanno dichiarato ai mezzi di comunicazione locali che il patogeno responsabile era un nuovo ceppo di coronavirus, della stessa famiglia dei coronavirus responsabili Sars e della Mers ma anche di banali raffreddori, diverso però da tutti questi in quanto nuovo. Il 21 gennaio 2020 le autorità sanitarie locali e l’OMS hanno annunciato che il nuovo coronavirus, passato probabilmente dall’animale all’essere umano (un salto di specie, in gergo tecnico “Spillover”), si trasmetteva anche da uomo a uomo.  

In seguito alla dichiarazione del 30 gennaio 2020, l’OMS ha dichiarato l’epidemia di Coronavirus in Cina; il 31 Gennaio 2020 in Italia il Consiglio dei Ministri ha decretato lo stato di emergenza sanitaria per l’epidemia da nuovo coronavirus per la durata di sei mesi.

A dire il vero in Italia tutto è cominciato esattamente il 22 gennaio 2020, e da allora ci sono stati un susseguirsi di D.P.C.M. (Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri) e D. Lgs. (Decreti legislativi), indicazioni, ordinanze regionali, sino ad arrivare all’8 Marzo 2020 alla chiusura della Regione Lombardia e di altre 14 Province situate in Veneto, Emilia-Romagna, Piemonte e Marche. Subito dopo, in data 10 marzo 2020, è stata annunciata la chiusura totale dell’Italia (il famoso “lockdown” ormai ben noto a tutti), che ha visto un primo progressivo allentamento solo con l’inizio della stagione estiva, in seguito al calo dei contagi ed alla diminuzione dei decessi. In Italia, la prima fase della pandemia Covid-19 viene riferita al periodo che va dal 20 Febbraio al 30 Aprile 2020 dove sono stati registrati, congiuntamente dall’Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT) e dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS), 28.561 decessi di persone positive al Covid-19. Nella prima fase della pandemia le difficoltà sono state enormi, in quanto non si possedevano informazioni certe sul virus SARS-CoV-2 e su come intervenire per curare in maniera efficace i tanti ammalati. E’ stata questa la causa principale dei molti decessi che si sono protratti fino al mese di Aprile 2020 con una diminuzione progressiva a partire dal mese di Maggio 2020, dovuta soprattutto agli effetti del “lockdown” che ha drasticamente ridotto i contatti tra le persone, e di conseguenza le occasioni di contagio.

Ottobre 2020: la seconda fase della pandemia da Covid-19.

La necessità di riaprire gli esercizi commerciali e di riavviare l’economia dei Paesi coinvolti nella pandemia Covid-19, e soprattutto la voglia delle persone di uscire dalla “clausura” alla fine del “lockdown” approfittando dell’allentamento delle misure precauzionali ha fatto sviluppare, a partire dalla fine del mese di Settembre 2020, la prevedibile seconda fase della pandemia Covid-19.

Per comprendere l’andamento esplosivo della seconda ondata basta confrontare i dati tratti dal sito ufficiale della Protezione Civile al link “emergenza coronavirus” rispettivamente al 01/07/2020 ed al 16/11/2020:

Data	Deceduti	Totale Casi	Attualmente Positivi
01/07/2020	34.788	240.760	15.255
16/11/2020	45.733	1.205.881	717.784
Variazione in valore assoluto	+ 10.945	+ 965.121	+ 702.529

 La conseguenza di tutto ciò è stato naturalmente il ritorno a misure di restrizione decise gradualmente dopo lunghe e non sempre pacifiche riunioni con i Governatori delle diverse Regioni.

  Il Sistema Sanitario Nazionale nel corso della pandemia da Covid-19.

L’emergenza Coronavirus ha messo in evidenza luci ed ombre del Sistema Sanitario Nazionale: criticità e punti di forza che erano presenti ben prima dello scoppio della pandemia, ma che il Covid-19 ha messo prepotentemente in rilievo. Per quanto riguarda gli aspetti positivi bisogna innanzitutto sottolineare la tempestiva reazione del Governo Italiano alla comparsa della pandemia Covid-19, attraverso la creazione di un Comitato Tecnico Scientifico (CTS) istituito per cercare di adeguare all’emergenza il Sistema Sanitario Nazionale, in verità molto carente soprattutto relativamente alla disponibilità di posti letto in degenza ordinaria ed in terapia intensiva. Il secondo punto a favore è stata la decisione non semplice di ricorrere ad una misura drastica come quella del “lockdown”.  Bisogna infine elogiare la dedizione e l’abnegazione con cui tantissimi medici ed infermieri hanno affrontando l’emergenza senza risparmiarsi, pur con i pochi mezzi a disposizione per combattere l’epidemia.

Le criticità del Sistema Sanitario Nazionale, manifestatesi soprattutto nella prima fase, sono da attribuire in particolare alla mancanza di adeguate strutture ospedaliere, alla carenza di personale medico, paramedico e di apparecchiature terapeutiche, alla scarsa conoscenza del virus e delle possibili terapie farmacologiche, al ritardo nella messa a punto dei test rapidi per individuare il virus causa del Covid-19 e, soprattutto, alla mancanza del vaccino ed alla conseguente  difficoltà a produrlo in tempi brevi. 

Nel corso della seconda fase della pandemia, attualmente ancora in atto, è stato possibile fare tesoro dall’esperienza acquisita nella prima fase, in quanto si è capito come fronteggiare la malattia dal punto di vista farmacologico e sono stati messi a punto dei test diagnostici per individuare velocemente la presenza o meno del coronavirus SARS-CoV-2 nelle persone infette.  I test attualmente utilizzati sono i seguenti:

a) Il test molecolare, eseguito con la tecnica RT-PCR, più noto come “tampone”, per la ricerca dell’RNA, la molecola genetica del virus. La ricerca dell’RNA virale avviene su campioni prelevati dalle mucose del naso e gola, e serve a identificare la presenza del virus in un individuo. La risposta del test molecolare si ottiene nell’arco di 24-48 ore.

b) Il test rapido antigenico, per la ricerca delle proteine superficiali del virus (antigeni) e non del genoma virale (come accade invece con il test molecolare). Il campione viene raccolto sempre attraverso un tampone naso-faringeo e i tempi di risposta sono molto brevi (circa 15-30 minuti). Tuttavia, questo test non è totalmente attendibile in quanto può dare una risposta falso-positiva e necessita della conferma con il test molecolare.

c) I test sierologici, che si basano sull’analisi del sangue del paziente per individuare gli anticorpi prodotti dal sistema immunitario in risposta al virus.

Si utilizza il test sierologico qualitativo solo per stabilire se il soggetto è entrato in contatto con il virus e il suo sistema immunitario ha prodotto anticorpi (questo test è rapido e necessita solo di qualche goccia di sangue e di 15 minuti per la risposta).

Si utilizza il test sierologico quantitativo per stabilire un dosaggio specifico degli anticorpi prodotti (per questo test è necessario un prelievo venoso e di 1 o al massimo 2 giorni per la risposta).

 Questi test diagnostici sono estremamente importanti in quanto danno una misura statistica del contagio, dato questo che insieme al numero dei decessi può indirizzare le scelte del Governo sulla migliore strategia da adottare per contrastare l’epidemia.

Cosa bisogna imparare dall’emergenza Covid-19.

Negli ultimi trent’anni, in Italia, sono state portate avanti politiche sanitarie mirate alla “deospedalizzazione” dei malati non gravi che, insieme alle manovre di razionalizzazione della spesa sanitaria, una delle più basse tra i Paesi Europei (Fig. 2), hanno comportato la chiusura dei presidi ospedalieri al di sotto di una certa dimensione, il taglio dei posti letto, la drastica riduzione del personale medico e paramedico e così via.

Fig. 2: Elaborazione dati ISTAT e Commissione Europea tratta dalla Rubrica “Dataroom” di Milena Gabanelli.

Il percorso fatto finora per affrontare l’emergenza COVID-19 suggerisce alla comunità scientifica ed alla politica le seguenti linee di azione: la necessità di una più attenta sorveglianza epidemiologica, di una migliore assistenza domiciliare, e di una piena integrazione ospedale-territorio. Bisogna augurarsi che venga fatto tesoro di tutto quanto detto, e che si creino a breve i presupposti per migliorare e potenziare il Sistema Sanitario Nazionale, che è stato purtroppo ridimensionato e declassato dai Governi che si sono succeduti nel corso delle ultime legislature, i quali hanno finito con il favorire la sanità privata a scapito di quella pubblica.

24.11.2020